[摘要] 目的 探讨宫颈癌前病变术后随访的方案。 方法 将2006年1月～2011年12月间CINⅡ～Ⅲ在我院行宫颈LEEP手术病例共128例分为观察组和对照组，随访方案为观察组术后4个月开始，细胞学+HPV（HC2），细胞学诊断异常或HPV（HC2）阳性，行脱落细胞Ki67、P16免疫组化检测，若两项阳性则同时行阴道镜检查，图像异常时行活检病理诊断。对照组随访开始时间相同，细胞学+HPV（HC2），细胞学诊断异常或HPV（HC2）阳性则行阴道镜检查，图像异常行活检病理诊断，以病理结果为最后的标准。 结果 观察组活检人次明显减少，有极显著性差异（P < 0.01）。活检阳性率有极显著性差异（P < 0.01）。 结论 宫颈癌前病变术后采用细胞+HPV+Ki67、P16免疫组化检测随访方案，能明显减少活组织取材人次，提高活检阳性率，减少损伤。
[关键词] 宫颈癌前病变；术后随访；Ki67；P16
[中图分类号] R711.74 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0156-02
宫颈癌前病变是宫颈癌发生的前奏，从增生、不典型增生、原位癌、浸润癌，反映了宫颈癌发生的连续发展过程，是宫颈癌防治的重要阶段。研究显示，CINⅡ～Ⅲ级中高危型HPV感染率明显高于CINⅠ级[1]，证实高危型HPV与重度CIN有关，癌前病变患者治疗后复发率是正常人群的5倍[2，3]，随访及时发现术后宫颈细胞不典型增生及肿瘤复发倾向意义重大。本研究通过比较不同随访方案实效，旨在寻求一种更加安全、准确、简便、无损伤的随访方案。
1资料与方法
1.1一般资料
收集本院2006年1月～2011年12月期间CINⅡ～Ⅲ在我院行宫颈LEEP手术并一直进行追踪随访的病例共128例，分为观察组和对照组各64例，患者的平均年龄36.5岁（23～64）岁，所有病例统一由一名妇科医师管理。
1.2 方法
将所有手术后的详细病例资料交予随访管理医师，由管理医师具体交代随访事宜。两组患者均从术后4个月开始随访，第2次为术后10个月，第3次为术后14个月。第2次复查仍有高危因素如高危型HPV持续阳性等，则继续按高危病例随访。具体操作：观察组病例取宫颈脱落细胞，行细胞学+HPV检查，细胞学诊断异常或HPV阳性，则行脱落细胞Ki67、P16免疫组化检测，结果阳性则行阴道镜检查，阴道镜异常行组织活检进行病理诊断。对照组行细胞学+HPV，两项异常则行阴道镜检查，阴道镜异常行组织活检进行病理诊断，以病理结果为最后的标准。将两组结果比较，旨在了解通过Ki67、P16筛查后是否能减少活检人次，提高组织活检的阳性率。细胞学、病理检查均由两位病理科医师完成，阴道镜由同一名医师操作。
1.3 结果判定
细胞学、病理检查标准同常规，HPV采用杂交第二代方法检测，脱落细胞中Ki67、P16采用免疫组化的方法，根据公司产品说明，P16阳性为胞核和/或胞浆着色，Ki67阳性为胞核着色，以阳性强度在（+）以上者为阳性表达[4]。以病理诊断为最后诊断。
1.4统计学方法
计数资料采用χ2检验。
2 结果
不明意义的鳞状上皮细胞ASC-US 21例，诊断为LSIL 4例，HSIL 2例，HPV阳性13例，通过对前两项异常标本进行Ki67、P16检测，排除其中的非肿瘤病变病例8例，阴道镜检查后排除图像正常6例，最后行组织活检人次13人次，病理诊断CINI 8例，CINⅡ～Ⅲ3例。 5年随访对照组64例患者中ASC-US25例，诊断为LSIL 5例，HSIL 1例，HPV术后阳性12例，阴道镜检查后排除正常者6例，最后组织活检25人次，病理诊断CINI 7例，CINⅡ～Ⅲ 2例。见表1～3。
组织活检人次：卡方检验法（χ2=6.75，P < 0.01），可以认为通过Ki67/P16检测后，活检人次明显减少，具有极显著性差异，观察组组织活检人次明显减少。病检阳性率：卡方检验法（χ2=8.11，P < 0.01），活检阳性率有极显著性差异，观察组阴道镜下活险的阳性率明显提高。
3 讨论
宫颈癌前病变到宫颈癌是一个缓慢的过程，在此期间通过宫颈LEEP环/锥切术，术后进行规范随访是阻断宫颈病变进展和复发的重要手段，也是预防宫颈癌的有效途径。近年来，对宫颈癌病因的突破性进展，已明确宫颈癌及CIN的主要病因是高危型HPV感染，因而确立了高危型HPV感染是宫颈癌发生的必要条件的推断。而CIN病例宫颈LEEP术后很多的病例HPV均能转阴，这一结果提示，HPV-DNA检测是CIN术后随访的可靠指标[5]。因其较细胞学具有更高的灵敏性和阴性预测值，因而可作为CIN手术疗效的监测指标。其与细胞学结合，两者互补，是目前首选的宫颈癌筛查方案。LEEP手术是治疗宫颈癌前病变的主要手段，术后大部分HPV感染转阴，但仍有HPV持续感染和再感染，导致宫颈病变复发的风险，特别是CINⅡ～Ⅲ的病例，因与HPV感染关系密切[6]，其术后复发率为正常人群的5倍[7，8]。故HPV可作为CINⅡ～Ⅲ级行宫颈锥切术后宫颈残留病变及复发的信号[9，10]。但CIN诊断的金标准是组织活检，通过细胞学和HPV筛查出的高危病例必须进行阴道镜下活检才能确诊。组织活检是一种有创性操作，要减少损伤，必须提高其阳性率。
免疫组化是应用免疫学基本原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、同位素等）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，随着免疫组织化学技术的发展和各种特异性抗体的出现，使许多单靠HE染色难以作出明确的形态学诊断的疑难肿瘤得到了明确诊断，诊断率明显提高[11]。
已经证实在绝大多数宫颈癌前病变和癌变中P16、Ki67均呈过度表达，正常组织中却很少表达，而P16基因的过度表达可提示HPV病毒基因的异常表达[12]。Ki67的表达已广泛应用于癌前病变、恶性肿瘤细胞增生活性的研究，其与宫颈内瘤样病变（CIN）的预后有提示作用。P16和Ki67表达均与高危HPV感染有关，两者在不同级别CIN中表达率不同，有助于CIN的诊断，P16的不同分布特征与CIN病变级别有关，而P16和Ki67的一致，有助于CIN诊断的有效标记物，Ki67表达能提示CIN的不良预后[9]。
因此，对术后随访异常标本，特别是ASC-US的标本采用免疫组化的方法进行P16、Ki67检测，，就能有效排除单纯形态学难以确诊的假阳性标本[13，14]，避免不必要的阴道镜下组织活检，减少组织活检人次，提高活检阳性率。本研究通过对随访中发现的细胞学、HPV异常结果先行P16和 Ki67免疫组化检测筛查，再行阴道镜检查，排除假阳性病例后再进行组织活检，相对直接行阴道镜检查组织活检而言，可明显减少活检人次， 具有极显著性差异（χ2=6.75，P < 0.01）；提高活检阳性率，有极显著性差异（χ2=8.11，P < 0.01）。减轻不必要的活检损伤，且不用二次取材（直接取脱落细胞标本），便于临床推广，患者随访依从性提高，因而是一种可靠且损伤最少的随访方案。
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（收稿日期：2013-06-08）
