摘要：胸腔积液是临床中常见的病症，临床上缺乏方便、实用，并且特异敏感性搞得检测指标，临床中明确诊断胸腔积液患者具有一定的难度。随着近年来国内医学学者的不断努力和研究，提出多指标检测胸腔积液鉴别诊断方法。为了进一步了解多指标检测胸腔积液鉴别诊断的作用机制，本文作者结合工作经验，从个人角度谈谈多指标检测胸腔积液鉴别诊断的研究进展。
关键词：多指标检测；胸腔积液；鉴别诊断
胸腔积液形成病因较为复杂，可由感染、结缔组织、变态反应性疾病以及恶性肿瘤等引起。据相关研究显示，结核性胸膜炎和肿瘤引起胸腔积液是主要的原因[1]。通过不断地研究和探索，寻找有价值的检测方法，是当前迫切需要解决的问题。以下从目前所研究的成果和资料入手，综述目前多指标检测胸腔积液鉴别诊断的研究进展。
1 细胞学检查
1.1肿瘤细胞学 胸水中找到肿瘤细胞是确诊恶性肿瘤胸腔积液的一种快速、可靠、经济的方法。但是据相关文献显示胸水中找到癌细胞单次阳性率较低，仅为40%～60%。所以我们研究和探索的重点是提高肿瘤细胞检出阳性率。在具体的检测过程中我们通过淋巴细胞分离液的密度梯度离心法浓缩胸水中的肿瘤细胞，进一步提高恶性胸腔积液中的病理细胞检出率，从而给予早期的治疗。张贺龙等[2]人发现恶性胸腔积液癌细胞与良性胸腔积液间皮细胞在T淋巴细胞AgNORs中的大小、形态、数目以及分布上均有明显的差异性。恶性细胞癌细胞平均每核AgNORs数目显著高于良性组间皮细胞，并且呈现弥散型分布，与良性组间皮细胞核内AgNORs核仁型形态分布存在差异。所以，较多的胸腔积液患者难以获取病理学证实，电镜则是这些患者细胞学诊断的重要辅助方法。具体依据积液细胞排列、连接、微绒毛。细胞器、胞质中分泌颗粒等超微结构的形态特征鉴别浆膜腔积液原发性间皮瘤细胞和转移性恶性细胞，进一步帮助临床分型肺癌病理，所以电镜对鉴别浆膜积液的性质具有较好的应用价值。
1.2流式细胞分析 流失细胞仪主要应用激光来激发细胞核内与DNA结合的荧光染料，并且自动收集荧光强度，并且与结合DNA分子呈正相关（P<0.05）。采用软件分析可以得到细胞周期表现的G0/G1期峰，S期和/G2/M期峰。随后铜鼓检测DNA的含量，既可以分析细胞周期相对应的百分比、周期动力学参数以及DNA异倍体。该方法观察依据是DNA含量的微小变化，所以非常敏感。刘云秋等[3]用重复扩增法进行细胞DNA定量分析，然后得出异倍体诊断特异性为97.11%，明显高于胸腔积液细胞学诊断测定的阳性率。由此，临床中对于高度怀疑为恶性胸腔积液的患者，细胞学检查为阴性时，可以进行该项检查，提高诊断率。
1.3胸水细胞p53 基因突变 研究发现采用PCR-SSCP方法对胸水细胞中的p53 基因突变情况进行检测可以作为鉴别良恶性胸水的诊断。肺癌患者的胸水细胞中检测到p53 基因突变占47.1%。检测阳性肺癌患者，并且伴有p53 基因突变患者中胸水细胞检测中83.13%的患者p53 基因突变。而良性的肺部疾病患胸水细胞检测，未发现p53 基因突变。所以，检测胸水细胞p53 基因突变可以作为肿瘤标志物鉴别诊断肺癌所致的恶性胸水。
2 酶
2.1腺苷脱氨酶（ADA） ADA是嘌呤核苷代谢中的重要酶类，是重要的淋巴细胞酶，与淋巴细胞数量以及增值分化有密切的关系。如果免疫细胞受刺激时，细胞浆内的ADA活性会升高。
2.2端粒酶测定 端粒酶是一种核糖核酸蛋白复合物，是由核糖核酸和蛋白质亚基组成的逆转录酶，与生物细胞染色末端的特殊结构合成相关联。主要存在于人的生殖细胞、肿瘤细胞、永生花细胞以及增值性组织，在恶性胸腔积液中活性较高，可以通过检测端粒酶来进行鉴别诊断。
3 肿瘤标志物
3.1癌胚抗原（CEA） 研究发现人结肠癌组织中存在癌胚抗原，是一种结构复杂的可溶性糖蛋白。胚胎期存在于胎儿的胃肠管、胰腺和肝脏，出生后组织内含量较低，可以作为一种肿瘤标志物，虽然不作为诊断某种恶性肿瘤特异性指标，但是具有鉴别恶性肿瘤的价值。
3.2糖链抗原125（CA125） CA125抗原是胚胎体腔上皮细胞分泌的糖蛋白，在卵巢癌患者的血清和腹水中浓度明显升高，在诊断卵巢癌中有重要的价值。研究显示[4]，血清中CA125升高者多数为晚期肺癌患者，并且伴有胸腔积液的肺癌、比不伴有胸腔积液者血清CA125高，所以在成人体腔上皮和胸膜间皮都会产生CA125。由于恶性胸腔积液使胸膜受侵犯，从而增加了血清CA125。
3.3细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1） CYFRA21-1主要分布于单层和复层上皮细胞，恶性胸腔积液患者细胞角蛋白19（CYFRA21-1）片段浓度会明显升高，与恶性上皮细胞激活蛋白酶、家督细胞蛋白释放以及肿瘤细胞的死亡有关。嵇友林等[5]采用放射免疫分析法检测良性胸腔积液和恶性胸腔积液中CEA和细胞角蛋白19（CYFRA21-1），结果显示具有差异统计学意义（P<0.05）。所以，临床中采用CYFRA21-1、CEA两盒检测，对良恶性胸腔积液有较高的鉴别诊断价值。
4 细胞因子
4.1干扰素（IFN-C） IFN-C是由辅助T细胞产生的，结核性胸腔积液中的淋巴细胞结核菌细胞壁蛋白刺激产生，会激活吞噬细胞，并且增强了对细菌细胞的杀伤力，在局部抗分枝杆菌感染的防御机制中发挥着重要的作用。随着不断地研究表明[6]，多数结核性胸腔积液外周血中的水平低，但是在胸腔积液中会呈现出高水平、宽范围，与恶性胸腔积液具有差异统计学意义（P<0.05）。
4.2白细胞介素（IL）及其受体 结核性胸膜炎患者体内，由于细胞免疫拮抗结核性细菌感染过程，会产生一系列的细胞因子IL-1、IL-8、IL-10、IL-12等，单核细胞吞噬结合菌后则会产生IL-8，所以在结核性胸腔积液中IL-8水平明显升高。同时监测结核性胸腔积液中IL-2受体（SIL-2R），显示IL-2受体（SIL-2R）水平明显高于其他各种胸水，包括恶性胸水、炎症性胸水以及漏出液。故，白细胞介素（IL）及其受体可以作为鉴别结核性和肿瘤性胸腔积液的诊断指标[7]。
4.3肿瘤坏死因子（TNF）及受体 TNF由单核细胞和巨噬细胞产生，具有较广泛的生物活性，参与多种生理、病理以及免疫过程。无论是结核性胸膜病变还是肿瘤性胸膜病变，血清和胸液中（TNF）会明显升高，并且结核性胸液中TNF明显高于肿瘤性。
5 其他指标
5.1 C-反应蛋白 C-反应蛋白作为急性时相应蛋白，若联合检测胸腔积液蛋白对良恶性渗出液的鉴别有良好的价值。据相关研究显示，恶性胸腔积液中C-反应蛋白含量明显低于结核性胸腔积液和细菌性胸腔积液，C-反应蛋白水平<20mg/L在恶性胸水中敏感度为50%，特异度为89%。C-反应蛋白水平>45mg/L在良性胸水中敏感度44%，特异度95%[8]。
5.2唾液酸（SA） 唾液酸位于糖蛋白与糖脂的碳水化合物链末端，是细胞表面的主要成分之一，并且对维护细胞表面的功能具有至关重要的作用。人体正常的代谢唾液酸的含量较为稳定，如果机体组织细胞恶变时，其细胞膜合成唾液酸会增高，并且会使其外周唾液酸含量比正常人体的水平要高，所以唾液酸可以作为肿瘤标志物之一，进行鉴别诊断[9]。
总而言之，对胸腔积液的鉴别诊断方法较多，许多指标尚不统一。在临床中为了提高检测的敏感性和特异性，可以选择多项指标同时监测，联合检测可以显著提高诊断恶性胸腔积液的特异性和敏感度。总之，具体检测中我们结合临床情况，灵活选择多指标联合检测。
参考文献：
[1]王卫军，杨林瀛，卢云涛.端粒酶、DNA异倍体和糖链抗原19-9与癌胚抗原诊断与鉴别诊断良、恶性胸腔积液价值的比较[J].临床荟萃，2013，22（4）：282-283.
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[3]刘运秋，林江涛.多指标检测对胸腔积液鉴别诊断的价值[J].实用癌症杂志2012，17（16）：642-644.
[4]钱东华，左梦华，李丹，等.CEA，CAl99，CYFRA2121测定对癌性、结核性胸腔积液的鉴别诊断价值[J].中国老年学杂志，2012，20（4）：356-357.
[5]嵇友林，郑健，张锦根.细胞角蛋白19、癌胚抗原联合检测对良恶性胸腔积液的诊断价值[J].南京医科大学学报，2014，20（1）：63.
[6]顾晓燕，殷凯生，尚宁.比较ADA、IL-8和IFN在诊断结核性胸膜炎中的价值[J].中国医学检验杂志，2012，3（6）：395-396.
[7]訾晓渊，刘艺萍.结核性和癌性胸膜炎患者血清及胸水检测[J].中国肿瘤生物活性杂志，2013，5（2）：72-74.
[8]王英年，赵云峰，高岱清，等.白细胞介素选择素联合检测对结核性和恶性胸液的鉴别诊断[J].中华结核和呼吸杂志，2013，25（10）：597.
[9]李保护. 选择素及其和某些病理变化的关系[J].北京医学，2013，21（2）：354.
[10]黄建达，蔡挺.C反应蛋白、触珠蛋白在胸腔积液鉴别诊断中的价值[J].临床内科杂志，2014，18（3）：192-193.
编辑/倪冰冰
