[摘要] 目的 探讨高危型人乳头瘤病毒（HPV）检测联合阴道镜检查在无明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）患者管理中的作用。方法 对188例ASCUS患者同时进行高危型HPV检测及阴道镜检查。结果 188例ASCUS患者中炎症85例（45.2%），CINⅠ68（36.17%），CINⅡ19例（10.11%），CINⅢ13例（6.91%），宫颈癌3例（1.60%）。188例ASCUS患者中，高危型HPV检测阳性者100例，阳性率为53.19%。HPV阳性组CIN及以上病变的检出率为82.00%，远远高于阴性组23.86%，也高于单纯阴道镜组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 ASCUS患者中包括部分CINⅡ～Ⅲ，甚至宫颈癌。对高危型HPV检测阳性的患者进行阴道镜检查是有效检出ASCUS患者中宫颈高度病变甚至宫颈癌的最佳方案。
[关键词] 阴道镜；高危型人乳头瘤病毒；不典型鳞状细胞
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）04（c）-0075-02
宫颈癌是严重威胁全球妇女健康的最常见的恶性肿瘤之一。研究表明，如能早发现、早治疗，其治愈率达 90% 以上[1]。ASCUS作为宫颈癌筛查报告中最常见的异常细胞，它的随访和处理建议对临床医师来说始终是一个不可困惑的难题。如何能更好地做到对ASCUS患者进行有效管理、随访跟踪至关重要。该研究通过对2011年1月—2012年1月该院收治的188例ASCUS患者中阴道镜活检结果和高危型HPV检测的分析，进一步探讨了高危型HPV的检测在ASCUS患者管理中的重要作用。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院妇科门诊行宫颈液基细胞学检查，结果为ASCUS的患者共188例。患者的年龄分布为18～66岁，临床主要症状为不规则阴道流血，白带增多，接触性出血，阴道流液，或无临床症状。所有患者为非月经期，非妊娠期，无子宫手术史。
1.2 方法
1.2.1 宫颈细胞学检查 采用薄层液基细胞学技术，采取宫颈管及宫颈外口的脱落细胞，通过 ThinPrep 2000仪器进行处理。
1.2.2 阴道镜检查和宫颈活检 由专业的主治医师及以上职称医师操作。对于转化区内的异常图像进行观察，取活检，采用改良Reid阴道镜（RCI）评分诊断宫颈不同程度病变。凡评分≥1分者在可疑病变区取活检送病理检查。
1.2.3 HPV-DNA检测 采用美国Digene公司的高危型HPV检测试剂盒。于阴道镜活检前同时检测13种高危型HPV-DNA （16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68型）。
1.3 统计方法
应用SPSS11.5统计软件进行数据处理和统计分析，计数资料的组间比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 ASCUS 的病理学诊断结果
所有188例ASCUS患者进行了阴道镜检查并取活检。其中炎症85例（45.2%），CINⅠ68（36.17%），CINⅡ19例（10.11%），CINⅢ13例（6.91%），宫颈癌3例（1.60%）。拟诊为CIN（Ⅰ～Ⅲ）123例，占65.42%，其中CINⅠ89例、CINⅡ18例、CINⅢ16例，另有宫颈癌2例。与病理检查结果相一致58例（CINⅠ41例、CINⅡ7例、CINⅢ8例和宫颈癌2例），阴道镜检查与病理诊断符合率为46. 4% （58/125），阴道镜拟诊≥CINⅡ36例，与病理结果相符17例，符合率47.22% （17/36）。
2.2 高危型HPV感染情况
①188例细胞学ASC-US患者中高危型HPV-DNA阳性100例， HPV-DNA阴性者88例。高危型HPV-DNA的检出率为53.19%（100/188），其中85例炎症、68例CINⅠ、32例CINⅡ～Ⅲ和3例宫颈浸润癌组织中高危型HPV的检出率分别为21.18% （18/85）、73.53% （50/68）、90.63% （29/32）、100% （1/1），高级别CIN及其以上病变与其他组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。②高危型HPV感染与子宫颈病变的关系：HPV阳性组及阴性组中CIN及以上者检出率分别为82.00% （82/100）和23.86% （21/88），差异有统计学意义（P<0.01）。32例CINⅡ～Ⅲ患者中29例高危型HPV-DNA检测阳性，仅3例CINⅡ为阴性，宫颈浸润癌3例均有HPV感染。
3 讨论
3.1 ASCUS的临床意义
ASCUS在宫颈细胞学报告系统中是最常见的一种细胞学异常，ASCUS可能是向我们告知发现CINⅡ～Ⅲ的重要信号[2]。对于ASCUS 的诊断，该文共 188 例，经过活检病理证实，其中正常及良性改变85 例（45.21%）， CINⅠ68（36.17%），高度以上病变（CINⅡ19例，CINⅢ13例，宫颈癌3例）共35例（18.62%）。该研究结果表明在ASCUS活检病理中既有低级别又有高级别CIN ，甚至是宫颈癌。进一步说明它在宫颈癌的早期筛查中并不能做为最终的确定诊断，而仅仅是对高度病变存在的提示。
3.2 阴道镜检查的作用及局限性
阴道镜做为一种检查方法，在宫颈癌的筛查和诊断中，起着重要的作用。对检测宫颈区域的充分放大来提高对病变的分辨率，有针对性的活检，从而减少误诊、漏诊的发生。使ASCUS患者中的高级别病变及宫颈癌不致流失。尽管这样，该研究中阴道镜诊断为CIN（Ⅰ～Ⅲ）123例，与病理活检结果一致58例，阴道镜检查与病理诊断符合率为46.4% （58/125）。阴道镜拟诊≥CINⅡ36例，与病理结果相符17例，符合率47.22%（17/36）。与王建捷[3]的文献报道相似。阴道镜可以观察肉眼看不到的宫颈表面较微小的病变，但在宫颈管内癌变、绝经后妇女鳞柱交界内移的情况下， 极有可能会出现漏诊现象。正是由于其局限性故不能最后做出确定诊断。
3.3 HPV检测的临床意义
大量流行病学研究表明，高危型HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发病的主要危险因素[4]。该研究188例ASCUS患者中，HPV 感染阳性 100例，检出率为53.19%。HPV阳性组CIN检出率82.00%，明显高于阴性组23.86%，差异有统计学意义（P<0.01），与Solomon等[5]的研究结果相近。HPV的检出率在宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ～Ⅲ及宫颈浸润癌组织中分别为21.18%、73.53%、90.63%、，100.00%，可见宫颈病变程度越重，HPV的检出率越高。几乎所有高度病变和宫颈癌都有HPV感染。HPV阳性组CIN的检出率明显高于单纯阴道镜检查，差异有统计学意义。
通过该实验可以看出，单一一种方法都有其局限性。只有把二者充分结合起来，即HPV阳性患者行阴道镜活检，阴性者定期随访。此方法才是有效检出ASCUS患者中宫颈高度病变甚至宫颈癌的最佳方案。
[参考文献]
[1] 郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇[J].中华妇产科学杂志，2002，50（3）：8-10.
[2] Kinney WK，Manos MM， Hurley LB， et al. Where’s the high-grade cervical neoplasia The importance ofminimally abnormalPapanicolaou diagnoses[J]. Obstet Gynecol， 1998，91（6）：973-976.
[3] 王建捷，靳家玉，冯凌. Reid阴道镜评分在诊断宫颈病变中的应用价值[J].北京医学， 2005， 27（8）： 454-455.
[4] Solomon D， SchiffiaanM， Tarone R.Comparison of three managementstrategies for patientswith atypical squamous cells of undetermined sig-nificance： baseline results from a randomized trial·ALTS Study Group[J].NatlCancerlnst， 2001，93（4）： 293.
[5] Solomon D， SchiffmanM， Tarone R， et al. Comparison ofthree management strategies for patients with atypicalsquamous cells of undetermined significance： baseline re-sults from a randomized trial[J]. J Natl Cancer Inst，2001（93）： 293-299.
（收稿日期：2013-02-20）
