【摘要】目的：探讨PTCD对梗阻性黄疸的治疗效果及其临床价值。方法：对42例梗阻性黄疸患者行超声引导下PTCD治疗。并对治疗结果进行统计、分析。结果：所有42例病患均一针穿刺成功，穿刺成功率为100%；术后患者的丙氨酸转氨酶、血清总胆红素、r-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、直接胆红素均呈现显著下降，与手术前比较差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在超声引导下对梗阻性黄疸病患行PTCD治疗，具有操作简单、定位准确、创作小、恢复快、并发症少等优势；同时，还可以在较短时间内有效降低患者体内胆红素水平，效果尤为显著；对保护病患的肝功能以及后续性的治疗具有极高的临床意义。
【关键词】梗阻性黄疸；超声引导；经皮肝穿刺胆管置管引流术；介入治疗
dol：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.052
恶性梗阻性黄疸（MOJ）通常是指由不同种的恶性肿瘤等压迫或阻塞等因素所引发的部分性胆管闭塞或狭窄，从而导致患者血中结合胆红素水平以及总胆红素水平大幅升高，以及出现不同程度的肝肠循环障碍，导致其体内毒素积蓄[1-2]；严重者可引发胃肠功能紊乱、免疫功能下降以及低蛋白血症等，甚至还会引发肝衰竭等并发症[3-5]。而经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）则可以降低患者体内胆红素水平，从而达到延长患者生存时间、提高患者生存质量的目的[6]。同时，还可以为患者提供后续性治疗创造更多的机会。本文对2008-2012年本单位收治的42例梗阻性黄疸患者行PTCD方法治疗，取得了理想的治疗效果。现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料选择本单位2008-2012年收治的42例梗阻性黄疸患者，均经影像学检查并证实为梗阻性黄疸。其中男23例，女19例。年龄35~73岁，平均（57.8±6.4）岁。其中胆管癌26例；原发型肝癌8例；胰头癌4例；2例转移癌；壶腹部肿瘤2例。术前平均丙氨酸转氨酶（146.3±23.8）U/L、
血清总胆红素（443.5±58.9）μmol/L、r-谷氨酰转移酶（735.8±121.3）U/L、碱性磷酸酶（636.3±123.5）U/L、直接胆红素（144.3±33.2）μmol/L。
1.2排除标准（1）凝血时间显著延长者；（2）精神异常、情绪不稳定者；（3）心电图检查有严重病理性Q波者；（4）血小板数量<100×109/L者。
1.3穿刺方法（1）采用多普勒超声诊断仪；探头频率4 MHz；穿刺探头。穿刺角度可呈18°或32°。导引穿刺针可选用18GPTC针。而引流管则可以选中心静脉导管套装。（2）术前常规超声检查全肝；准确选择靶胆管及穿刺点。患者取平卧位。以左或右肝管最宽扩张处作为穿刺目标。进针路径选择过程中，为确保穿刺过程中的引流管可有效深入靶胆管内，应与穿刺靶胆管呈仰角。同时，需避开患者膈肌及肝内血管，以有效避免术后脱管现象发生[7]。（3）确定穿刺点之后，采取局麻至壁层腹膜。切开皮肤之后，需嘱咐患者屏住呼吸；在超声引导下迅速将18 GPTC针循导引线刺入靶胆管内[8]。回抽见胆汁后，沿套针置入导丝，并用扩张器将腹壁适宜扩张；沿导丝置入中心静脉导管后退出导丝。为防止脱管，将引流管近端与体表皮肤缝合、固定；接延长管及引流袋[9]。分别于术后1周、1个月后进行各项生化指标复查，并全面观察患者胆管压力缓解状况以及引流管位置有无变化等。
1.4统计学处理采用SPSS 16.0软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
42例梗阻性黄疸患者均一针穿刺成功，穿刺成功率为100%；分别于术后1周及1个月时对患者的丙氨酸转氨酶、血清总胆红素、r-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、直接胆红素等指标进行复查，以上诸项指标与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。术后，4例出现脱管；1例出现胆管少量出血现象；以上并发症在给予相应处理后，均得以痊愈。
3讨论
MOJ通常可起患者出现免疫功能下降、内毒素血症等病理性改变，甚至还会引发患者出现肝衰竭等病症，严重危及到患者的生命。由于黄疸出现时，患者所患肿瘤也多进入晚期阶段，基本丧失了有效的手术时机，此时的治疗工作则侧重于及时解除胆道梗阻，避免患者因黄疸的进一步加重、恶化等而危及生命。而随着近些年微创介入技术的逐步发展与成熟，胆道介入治疗具有更安全、操作更简便、成功率高、疗效迅速以及创作小、痛苦少的优势，使其更适宜于一些年龄偏大、体质虚弱的老年患者。而PTCD还是一种极为有效的姑息性治疗手段，该术式适用于患者因病变性质等客观因素丧失手术时机，或是暂时不能耐受手术等[10-11]。PTCD可在较短时间内消除患者梗阻，消退黄疸，有效地保护了患者的肝脏功能，加速其恢复，并为患者后续性治疗争取了更多的时间。
目前，我国临床常用介入治疗途径有以下几种：（1）经皮经肝途径：包括内引流、外引流以及内外结合引流三种方式。首先，单纯外引流是通过引流管将患者胆汁引出至体外，从而达到降低胆道压力，消退黄疸的目的。同时，还有利于患者肝功能的改善、恢复以及进行后续治疗。该方法具有痛苦小、并发症少、易于操作以及减黄效果较为显著，也是目前采用较为广泛的方式之一，适用于完全性胆道梗阻患者，而单纯内引流则通常适用于胆道未完全梗阻的患者。其主要是通过在胆道内置入支架，使胆汁可以较为顺畅地进入肠道，而改善患者的生存质量。但该方法的医疗费用较高，也存在有易发生阻塞、狭窄等风险。第三，内外结合引流方式则是通过在单纯外引流的基础之上，又为保障部分胆汁可以进入肠道而进行的引流方法。该方法的感梁机会也大大增加，往往会给患者带来较大痛苦，因此该方法利用的则较少。（2）经内镜途径：包括经内镜鼻胆管引流术和内镜下胆管支架植入术。目前，也有一些学者在对经皮经肝胆道引流或者行支架置入术治疗基础上，给予患者进行经皮动脉灌注栓塞化疗以及对患者局部肿瘤进行放疗的方法，来抑制肿瘤的进一步生长，并取得了较好的效果。通常来讲，无论哪一种介入治疗途径都会有发生并发症的危险。
通过对既往相关学者的文献报道进行深入分析与研究发现，经皮经肝途径和经内镜途径进行MOJ的引流治疗在技术成功率上的差异不明显，都具有较高的并发症率及死亡率。胆汁瘘多发于经皮经肝的途径之中；而胰腺炎则多发于经内镜胆道引流途径之中。但此种手术途径均与临床医师的技术水平及实践经验密切相关，这也是针对不同的MOJ患者选择何种引流方式的一个参考指标。通常远端胆道梗阻且行姑息性减黄方案患者多采用经内镜途径；而在经内镜途径手术失败或是因患者不适做内镜途径手术时，则可采用经皮经经肝途径。当梗阻部位为胆管近端时，则适用于经皮经肝途径，其优势在于可在注入造影剂之后，可充分显示出各级胆管的相应结构，也利于操作及成功率。通常来讲，MOJ患者的上述介入治疗途径只能对其进行姑息性的解除MOJ胆道梗阻，而对于肿瘤本身则无影响与作用。
MOJ患者在介入治疗过程中，可能会出现的并发症有以下几种：（1）胆汁性腹膜炎；（2）胆道出血；（3）菌血症；（4）引流管错位或脱落；（5）胰腺炎；（6）胆囊炎；（7）支架移位或堵塞等[12]。
本研究通过超声引导下对梗阻性黄疸病患进行PTCD治疗，并取得了较为满意的效果。本研究中42例患者在超声引导下均一次性穿刺成功，最大程度地避免了对肝脏的损伤，减少了并发症的发生率。患者在PTCD术后1周及1个月后的丙氨酸转氨酶、血清总胆红素、r-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、直接胆红素等指标均比术前大幅下降，且术后仅4例出现脱管；1例出现胆管少量出血现象。由此可见，该治疗方法的并发症发生率较低，对患者创伤小，且治疗效果较理想。其中，穿刺成功与否的关键因素在于：（1）靶胆管的有效选择。选取扩张性较好、平直且胆管内径大于4 mm的二级胆管；以确保管腔内具有较好的压力[13]。（2）穿刺过程中必须避开肝、胆血管，以避免造成不必要的并发症。（3）当成功穿刺至胆管后，应避免胆汁抽取过多，而造成胆管内压过低，影响引流管的显示与置入。（4）导丝置入过程中，需叮嘱患者暂屏呼吸或低幅平静呼吸，以防止导丝弯曲，不利于引流管顺利置入。
