【关键词】 老年人；肺炎；重症肺炎
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.135 文章编号：1004-7484（2013）-06-2982-02
老年人呼吸系统疾病的发病率有明显的年龄特点，它随着年龄的增长而增加，年龄越大发病率越高。当病原菌侵袭呼吸道时容易发展成肺炎，而且起病隐匿，临床表现不典型，尽管已有较广谱抗生素相继问世，肺炎仍居老年感染性疾病首位，常为引起死亡的直接原因。
1 临床资料
1.1 一般资料 为探讨老年人肺炎的临床特点及发病规律，减少严重并发症的发生及死亡率，现将我院2007年1月至2011年1月收治的228例老年人肺炎的临床资料作一回顾性分析。228例中男性112例、女116例，年龄65岁-96岁，平均年龄75岁，诊断根据临床表现，肺部体征，放射线检查结果而确诊。
1.2 基础疾病 全部患者均有基础病变，其中慢性支气管炎97例，支气管扩张37例，肺癌24例，脑血管病变23例，冠心病17例，糖尿病19例，类风湿性关节炎4例，系统性红斑狼疮3例，肝硬化3例，运动性神经元病1例，伴有两种以上的疾病82例。
1.3 临床表现 其中发热147例（64.8%），咳嗽，咳痰221例（96.9%），呼吸困难98例43.0%），胸痛37例（16.2%），咯血28例（12.3%），心动过速68例（29.8%），精神萎靡87例（38.2%），呕吐39例（17.1%），血压下降28例（12.3%），肺部罗音178例（78.1%）。
1.4 X线表现 单侧肺炎97例（42.5%）；双侧肺炎111例（48.7%），上中肺野56例（24.6%），下肺野152例（66.7%）；双肺纹理增多、紊乱20例（8.7%）。
1.5 实验室检查 血常规：白细胞>10×109∕L为137例（60.0%），4.0-10×109∕L为68例（29.8%），<4.0×109∕L为23例（10.1%）。血沉，C反应蛋白增快205例（89.9%）。血气分析提示 1.6 病原学检测 痰中培养出致病菌157例，其中革兰格氏阴性菌108例，革兰氏阳性菌56例，真菌55例。革兰氏阴性菌中依次为铜绿假单胞菌为54例，克雷柏杆菌36例，大肠埃希杆菌28例，鲍曼不动杆菌22例，革兰氏阳性菌中肺炎链球菌18例，金黄色葡萄球菌17例，表皮葡萄球菌9例。同时混合菌感染68例，耐药菌感染57例。 1.7 并发症 感染后出现并发症者67例（29.4%），其中呼吸衰竭47例（20.6%），心力衰竭39例（17.1%），肾功能衰竭26例（11.4%），感染性休克12例（5.3%），上消化道出血7例（3.1%），酸碱平衡紊乱16例（7.0%），心律失常25例（11.0%）。 1.8 治疗结果 228例均静脉途径给予抗生素，以联合用药为主，疗程6-65天，平均28.5天。本组治愈106例（咳嗽，咳痰，呼吸困难等症状缓解，肺部罗音消失，体温正常，胸片炎症吸收）（46.5%）；好转77例（上述症状及体征减轻，胸片炎症基本吸收）（33.8%）；死亡45例（19.7%）。死亡主要原因与严重的并发症如呼吸衰竭，上消化道出血，肾功能衰竭及多器官衰竭等有关。 2 讨 论 老年肺炎发病率高，是导致老年人死亡的重要原因之一，它引起老年人死亡的原因是仅次于恶性肿瘤、心血管等病之后，排第三。并且有年龄越大死亡率越高的趋势。老年人肺组织的基础病变十分复杂，由于老年肺炎的表现常不典型，或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗时机。很多的患者有肺气肿、慢性支气管炎病史，还有患有细支气管扩张、陈旧性结核、肺不张、支气管等病。肺气肿时呼气时肺泡失去弹性回缩功能，肺泡壁弹力纤维断裂、肺泡膨胀；有的患者还会导致肺泡壁增厚而增加了气体交换障碍。老年人腺体和上呼吸道粘膜的萎缩，粘膜-粘液系统的防御功能下降，唾液、粘液分泌量的减少，病原体易在上呼吸道定植，并且繁殖，成为老年肺炎发生的病因。吞咽反射是防止异物进入下呼吸道的重要防御机制。老年人的脑活动性衰退，吞咽异物的时间比年轻人要长导致上呼吸道病原体吸入高于年轻人发生率。所有健康成人在睡眠中均会发生吸入，但正常的咳嗽反射和粘液-纤毛运输功能可迅速排出吸入的异物，保持下呼吸道的清洁。老年人明显减弱了这两种功能。随着年龄的增长，小气道变窄、塌陷，气道阻力增加，胸廓向桶状转化，致使通气不足。这些结构和功能的改变均影响异物和分泌物的排出，易导致感染。老年人机体的免疫力随着年龄的增长逐渐降低。胸腺退化、胸腺激素减少；有丝分裂原介导的T淋巴细胞繁殖减少，成熟的T淋巴细胞减少，T淋巴细胞对IL2的反应性降低；迟发型变态反应减弱；中性粒细胞趋化性降低；吞噬细胞的吞噬及杀灭病原体的能力下降；对异体抗原的抗体减少；IgM减少；呼吸道粘膜表面的分泌型IgA减少。上述各种全身或局部的免疫功能障碍均可使老年肺炎的发病率进一步增高。另外，我国肺炎的发病率、致死率有随社会发展、人民生活水平的提高没有降低反而升高的趋势，原因可能与人口老龄化、病原体变迁、耐药菌株出现、空气污染等有关。 老年人重症肺炎有如下特点：①起病不明显，临床症状不典型，因此我们应及时做胸片检查或肺部CT检查、血气分析等检查，防止漏诊，延误治疗。②实验室检查，血白细胞可正常或升高不明显，但中性粒细胞均升高，血沉、C-反应蛋白、降钙素原多有升高。多有电解质紊乱、酸碱失衡表现，以低钾血症、低钠血症为主，与老年人进食少，感染后摄入不足，呕吐、出汗、腹泻等有关。③病理特点：院内感染以革兰阴性杆菌为主（74.4%-95.3%）。如有结构性肺病（如支气管扩张）发生，铜绿假单胞菌感染的机会增多。院外感染以革兰阳性球菌为主，以肺炎球菌为主要致病菌；衣原体和只原体肺炎在年轻患者与老年患者间无明显区别，军团菌感染者多为重症肺炎，更易发生在免疫力显著低下者，尤其入住ICU者。同时，老年结核的发病呈现上升趋势，因此，老年肺炎的病原体呈现多元化、复杂化。 参考文献 [1] 俞森洋.现代呼吸治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2006：59-67. [2] 李永华，厉为良，杨玉波.临床肺部感染评分干预对老年重症肺炎患者的疗效观察[J].临床肺科杂志，2009，14（3）：305-306. [3] 中华医学会重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南[J].中华内科杂志，2007.11，46（11）：960-966. [4] 林凤如.老年人肺炎的病理学特点[J].中华老年医学杂志，2005.10，24（10）：788-789. [5] 徐慧.老年重症肺炎的相关危险因素57例分析[J].中国实用医刊，2011.02，38（4）：96-97. [6] 李永华，厉为良，杨玉波.老年重症肺炎并发多器官功能衰竭患者死亡危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，20l1.03，25（3）：309-310. [7] 徐蕾，赵超，肖文，等.营养支持治疗对慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床研究[J].实用老年医学，2007，21（5）：312.
