[摘要] 目的 探讨肋间神经冷冻在胸部术后的镇痛效果。方法 将200例单纯后外侧切口开胸手术患者随机分为观察组（肋间神经冷冻治疗组）100例和对照组100例，比较两组患者术后镇痛效果、肺部并发症发生率、术后使用麻醉镇痛药及肺功能情况。结果 观察组患者疼痛程度显著弱于对照组（P＜0.01）；术后咳嗽、咳痰评分优良率显著高于对照组（P＜0.01）；肺部并发症发生率显著低于对照组（P＜0.01）；术后3d内镇痛药需求量也显著低于对照组（P＜0.01）。观察组术后肺功能恢复时间较快，肺功能在术后第3天及第7天与对照组相比有显著差异（P＜0.01）。结论 肋间神经冷冻治疗对开胸手术后镇痛效果明显，能减少肺部并发症发生，且不会对肋间神经造成永久性损害，是一种简便、有效、安全的镇痛方法， 值得临床大力推广使用。
[关键词] 肋间神经冷冻治疗； 开胸术；镇痛；临床研究
[中图分类号] R655[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）23-48-03
Analgesic Effect of Cryoanalgesia by Freezing Intercostals Nerves in Post-thoracotomy
PANG Wenguang HUANG Fengliu YE Min
Department of Thoracic Surgery, Guangdong Province Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529030，China
[Abstract] Objective To investigate the effects of cryoanalgesia by freezing intercostals nerves on pain and respiratory complications in patients undergoing thoracotomy. Methods Two hundreds cases of simple incision posterolateral thoracotomy were randomly divided into two groups，observation group（intercostal nerve freezing treatment group） of 100 cases and 100 cases of the control group. Compared the postoperative analgesia，pulmonary complications rate，postoperative use of narcotic analgesics and pulmonary function. Results Pain of observation group patients were significantly weaker than the control group（P＜0.01）；Postthoracotomy coughing， sputum score were significantly higher than the control group（P＜0.01）；Pulmonary complication rate was significantly lower than control group（P＜0.01）；After three days demand the analgesics was significantly lower than the control group（P＜0.01）. Postoperative pulmonary function of observation group recovered faster than the control group; Pulmonary function after three days and seven days compared with the control group were significantly different（P＜0.01）. Conclusion The treatment of cryoanalgesia by freezing intercostals nerves is significant on post-thoracotomy analgesia，can reduce the occurrence of pulmonary complications，and do not cause permanent damage to the intercostal nerve. It is a simple，effective and safe analgesic method and worthy of great efforts to promote use.
[Key words] Cryoanalgesia；Thoracotomy；Ease pain；Clinical study
标准的胸部外科手术一般采用的是胸部后外侧切口，手术切口及创伤巨大，术后患者疼痛较严重，影响患者术后恢复，而且胸部疼痛使患者不敢用力咳嗽，导致痰液潴留，可引起难以控制的肺部感染、阻塞性肺不张等严重的术后并发症，因而探讨一种安全、有效的术后止痛措施对于胸部手术患者的术后安全及恢复有着十分重要的实际意义。现在胸部外科术后止痛方法很多，其中术前留置硬膜导管微泵注入镇痛药通常被认为是一种可靠的镇痛方法，其他常用的止痛方法如：口服止痛药物、肌注镇痛药物、肋间神经局部长效止痛药物封闭治疗等，但每一种方法都可能由于各种各样原因使术后镇痛效果无法达到理想效果并使患者术后平稳回复。2007年1月～2008年1月我院胸外科对200例开胸手术患者实行术中肋间神经冷冻治疗，术后患者止痛效果良好，并进行对比临床研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例均为江门市中心医院胸外科行胸部手术的患者，排除行胸部微创手术（胸腔镜）的患者。其中男130例，女70例；年龄15～71 岁，平均56.5岁。随机分为两组：肋间神经冷冻组和对照组。其中肋间神经冷冻组共100例，分别为肺癌38例、食管癌25例、气胸20例、纵膈肿瘤13例、肺隔离症2例、肺结核2例。对照组100例，分别为肺癌41例、食管癌26例、气胸19例，纵膈肿瘤10例，支气管扩张1例，肺结核3例。所有患者均行常规术前检查，包括心肺功能检查、心电图、肝肾功能、血糖、痰培养等，表明患者全身各脏器功能基本能耐受开胸手术，并且排除有严重影响术后恢复合并症（如严重的冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、高血压等）的患者。
1.2 止痛方法
所有肋间神经冷冻组患者全部在术中于关闭切口前行肋间神经冷冻治疗，具体操作是将肋间神经根部从脊柱旁游离出来，包括切口的肋间神经、切口上一肋间的肋间神经、切口下两肋间的肋间神经和胸腔引流管放置处的肋间神经，予北京市库蓝医疗设备有限公司生产的JT-I型冷冻手术治疗机的冷冻探头在上述肋间神经根部上进行冷冻，时间持续90s，温度控制在-50℃。
1.3 评价方法
本次实验采用视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale，VAS），咳嗽、咳痰反射评分及术后第3天和第7天肺功能三种评价方法。
1.3.1 VAS评分标准 肋间神经冷冻组和对照组都采用VAS对术后疼痛程度进行评估。视觉模拟疼痛评分法基本原理为用一条带有刻度的评分标尺，标尺上按顺序排有0～10共11个刻度，分别对应0～10分。其中将0分定义为不疼痛，1～2分定义为偶而有轻度疼痛，3～4分定义为经常有轻微疼痛，5～6分定义为偶有明显疼痛但可忍受，7～8分定义为经常有明显疼痛但尚可忍受，9～10分定义为疼痛难忍。
1.3.2 咳嗽、咳痰反射评分对术后的疼痛程度及可能产生并发症进行评估 咳嗽、咳痰反射评分的原理是以患者能够自主进行咳嗽、咳痰定义为优秀；患者需要人工刺激才能出现咳嗽、咳痰定义为良好；患者需要进行电子支气管镜吸痰的定义为差。每一例患者都在术后7d内观察是否发生术后肺部感染或肺不张等并发症。
1.3.3 肺功能检测 肋间神经冷冻组和对照组的所有患者在胸部手术后的第3天和术后的第7天均行肺功能检测，比较两者的每分钟最大通气量及第1秒钟时间肺活量实际值占预计值的百分比的差异。
1.4 观察指标
肋间神经冷冻组和对照组的所有患者均在胸部手术后行视觉模拟疼痛评分法对术后疼痛评分，0～6级定义为有效止痛；对所有患者在术后7d进行咳嗽、咳痰反射评分，并比较两组患者术后发生肺部感染、阻塞性肺不张等并发症的发生率；比较两组患者术后使用麻醉镇痛药情况；比较两组患者术后3d和7d每分钟最大通气量及第1秒钟时间肺活量实际值占预计值的百分比。
1.5 统计学处理
本实验应用SPSS10.0软件。所有的计量资料都采用均数±标准差方式来表述，统计分析方法为计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 视觉模拟疼痛评分法评分
肋间神经冷冻组视觉模拟疼痛评分结果为： 0级13例，1～2级69例，3～4级11例，5～6级3例，7～8级3例，9～10级1例，总的止痛有效率为96%。对照组视觉模拟疼痛评分结果如下：0级0例，1～2级8例，3～4级11例，5～6级17例，7～8级39例，9～10级25例，总的止痛有效率为36%。两组视觉模拟疼痛评分进行比较，采用χ2检验，差异具有统计学意义（χ2=80.21，P＜0.01）。
2.2 术后咳嗽、咳痰及肺部并发症发生情况
肋间神经冷冻组患者行咳嗽、咳痰反射评分，成绩优秀的共有76例，总的优秀率为76%。而对照组成绩优秀的仅有25例，总的优秀率为25%。两组数据采用χ2检验，统计结果表明肋间神经冷冻组术后主动咳嗽、咳痰明显好于对照组，两者差异有统计学意义（χ2=52.03，P＜0.01）。
肋间神经冷冻组在手术后7d内有2例患者出现肺炎或肺不张，并发症发生率为2%。而对照组在手术后7d内有26例患者出现肺炎或肺不张，并发症发生率为26%。两组数据采用χ2检验，统计结果表明肋间神经冷冻组术后并发症发生率明显低于对照组，两者差异有统计学意义（χ2=23.92，P＜0.01）。
2.3 术后患者补充使用镇痛剂量情况
肋间神经冷冻组手术后当天需要肌注哌替啶的21例，术后第1天要求肌注哌替啶的4例，但所有患者在术后第2天和第3天均没有使用止痛药止痛。对照组患者手术后当天需要肌注哌替啶的54例，术后第1天要求肌注哌替啶的35例，术后第2天要求肌注哌替啶的21例，术后第3天要求肌注哌替啶的9例。两组患者每日人均肌注哌替啶剂量详见表1。两组数据采用t检验。
2.4 肺功能情况
每分钟最大通气量及第1秒钟时间肺活量实际值占预计值的百分比的比较见表2。两组数据采用t检验。
3 讨论
开胸术后用于镇痛的麻醉剂用量是所有外科手术中最大的，胸部手术后由于疼痛剧烈导致患者呼吸动度减弱，不能咳嗽、咳痰，常引起肺部感染、肺不张、缺氧等术后并发症[1]。消除胸部手术后的疼痛能使患者术后尽快地康复，减少术后并发症的发生。在实际工作中有很多方法处理开胸术后剧烈胸痛，但每一种方法都有其不足之处，如临床上常用的硬膜外置管泵入止痛药，该方法操作起来比较复杂，技巧性高，麻醉平面控制较为困难，导致术后止痛效果难以稳定，部分患者还有恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等不良反应发生的可能，且还可能引起硬膜外腔感染等严重并发症发生；而口服止痛药和注射止痛药止痛时间维持不长，要较大用药量才能达到满意效果，可能出现较多不良反应甚至成瘾；肋间神经局部长效止痛药物封闭治疗对局麻药有过敏史者不能应用，且止痛效果维持时间仅为6 ~ 12h，维持时间过后要再次封闭，患者往往难以坚持[2]。Nelson早在1974年就开始应用开胸后直视下肋间神经冷冻来预防及治疗胸部手术患者在手术后发生的切口疼痛，由于当时的设备条件不成熟，止痛效果难以满意[3]。而到了1986年，肋间神经冷冻设备有了发展及更新，Maiwand应用改良后的肋间神经冷冻机进行术中直视下肋间神经冷冻治疗，效果确切，术后止痛的总有效率提高到93%，从此肋间神经冷冻治疗成为一种预防开胸手术术后疼痛的方法在临床上被接受并逐渐推广，止痛效果也不断受到肯定[4]。冷冻后肋间神经出现一系列的病理改变，首先是肋间神经的轴索及髓鞘会发生水肿及变性，然后是高度肿胀及坏死，肋间神经的变性坏死会在冷冻后第3天达到一个高峰，但是在冷冻后的1周后还能看见神经的坏死，但肋间神经的轴索髓鞘再生会在手术当天开始发生，再生会在1个月内基本结束，并完成肋间神经的修复[5]。由此可见，应用肋间神经冷冻治疗预防开胸术后剧烈疼痛所引起的神经病理改变是一个可逆的过程，对肋间神经及其功能不会产生永久性损害及改变。这次实验结果提示行肋间神经冷冻组患者术后的主观疼痛感觉比对照组有明显减轻，大部分患者没有发生以往胸部手术后剧烈的伤口疼痛；结果还反映肋间神经冷冻组患者的术后早期肺功能指标（每分钟最大通气量及第1秒钟时间肺活量实际值占预计值的百分比）比对照组有明显的提高。以上均说明肋间神经冷冻治疗能改善开胸手术患者术后的恢复，对患者术后生活质量的改善有十分积极的临床意义。本组患者随访3个月～半年，结果表明切口麻木感持续约3个月，半年内基本恢复。本次实验的肋间神经冷冻组中仍存在一部分止痛效果不理想的患者，其原因多种多样：①可能是行肋间神经冷冻的操作者标准不一样。由于在肋间神经周围有大量组织，且有肋间动脉及肋间静脉，能给神经导热，少数操作者没有完整游离肋间神经，仅将冷冻治疗机的冷冻探头放在需要冷冻的肋间神经相应的肋骨下缘神经附近行“半盲式”的冷冻，术后的止痛效果难以满意。②可能与在行肋间神经冷冻部位未能达到神经根部（分叉之前）有关。由于解剖的不同，部分患者的肋间神经分支较靠近根部，如果不能把这部分的神经小分支冷冻治疗，以致部分的肌群的穿支传还传达疼痛，导致仍有部分患者有轻度疼痛不适。因此建议在行肋间神经冷冻时，一定要把冷冻探头放在肋间神经发出神经小分支的近端，尽可能地靠近肋间神经孔处进行冷冻治疗，且保证冷冻探头与肋间神经的充分接触，这样术后止痛效果才会满意。否则止痛效果很不理想。③另外部分手术可能需要在术中将肩胛骨抬起，有可能损伤肩胛骨深面的胸壁间经血管、神经等组织，而这些组织支配神经不是肋间神经，因而术后出现肩膀或后背的疼痛[6-8]。因此行肋间冷冻治疗对由于肩胛下组织损伤而导至的钝痛与不适无止痛作用，这样的疼痛预防方法为在手术中尽量避免采取掀起肩胛骨的任何操作。而我们也发现如果手术采用前外侧切口，术中就不会牵涉到肩胛骨的操作，这可能也是提高术后止痛效果的原因之一。所以，我们认为如果开胸手术采用前外侧切口时，术中冷冻肋间神经预防开胸术后的胸痛就是一种非常简便有效的方法，值得大力推广使用。有研究表明，肋间神经冷冻温度选择以-50℃为最好，如果冷冻的温度过高会影响术后的镇痛效果，而过低会影响肋间神经再生与功能的恢复，从而导致患者对术后早期疼痛缓解程度不满意[8]。此外，如果胸腔引流管位置较低或向下放置，引流管就有可能随呼吸接触、挤压膈肌，从而导致部分患者术后吸气时出现肩膀、上腹部痛，因此，在留置胸腔引流管时把引流管多开侧孔，且将其尖端直接引导到胸膜顶后胀肺固定就能预防这种术后的疼痛。本次实验还显示两组患者在术后第3天和第7天肺功能比较差异存在显著性，肋间神经冷冻组的患者术后早期肺功能恢复明显好于对照组，这可能是因为肋间神经冷冻组的患者术后止痛效果明显，从而使因伤口疼痛引起的呼吸障碍明显改善所致，这也从另外一个角度说明肋间神经冷冻在胸外科术中应用可以较好地防治早期肺部并发症，改善肺功能[6]。
总之，肋间神经冷冻治疗在手术中操作十分简便，不会增加手术难度及时间，而且能有效地预防及缓解患者开胸术后伤口剧烈疼痛，治疗效果十分满意。肋间神经冷冻治疗是一种简单、安全且有效的止痛手段，能在临床中广泛推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-02-16）
