王丽娟， 李伦伦， 杨琳琳*
1. 潍坊医学院附属医院心内科， 山东 潍坊 261031；
2. 潍坊医学院附属医院急诊科， 山东 潍坊 261031
急性心肌梗死(AMI)可造成不可逆型器质性损伤，临床通常进行经皮冠脉介入术(PCI)治疗，但其术后发生主要不良心血管事件(MACE)的概率非常高，降低患者PCI术中获益，故对其进行有效预后评估至关重要[1,2]。动态心电图是心血管领域中非创伤性的重要检查手段，可通过检查AMI患者心率震荡、心率变异性(HRV)指标及时发现可能引发MACE的异常心电信息[3]。二维斑点追踪技术(2D-STI)临床常应用在心肌应变、心肌运动同步性的评估，其反映机体左心房功能，可预测发生MACE可能性的大小，对AMI病情发展提前采用相关措施进行干预，期望能通过预防性干预减少患者不良预后[4]。故本研究选取127例PCI治疗的AMI患者作为研究对象，通过观察发生和未发生MACE患者的一般资料、动态心电图参数和左心房容积参数，分析影响疾病预后的危险因素，为预防性治疗提供方向。
1.1 一般资料
选取2017年6月1日至2020年12月31日在潍坊医学院附属医院采用经皮冠脉介入术(PCI)治疗的127例AMI患者作为研究对象，将其中47例发生MACE的患者作为MACE组，另外80例未发生MACE的患者作为对照组。纳入标准：年龄19～79岁；
AMI患者的诊断标准参考《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中的标准，临床表现为心前区绞榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油不能缓解；
患者起病后12 h内入院，经冠脉造影、动态心电图检查证实病情；
所有患者均在我院接受PCI手术治疗，术后随访1年。排除标准：合并脑血管疾病、颅内占位病变等重大疾病；
伴有严重的基础疾病(消化系统溃疡及出血、感染性疾病)；
凝血功能障碍、血液系统疾病；
心脏瓣膜疾病、起搏器置入患者；
恶性肿瘤疾病患者。研究方案符合医学伦理学要求并经专家委员会审核通过后实施，与患者家属签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1动态心电图检查方法
检查前48 h停用影响心功能的药物，仪器采用日本光电工业株式会社ECG-1350P心电图仪，时间段为上午8：00至次日上午8：00，采集心电图数据。所获资料由计算机自动进行各指标的分析，包括QT间期离散度(QTd)、经心率校正的QT离散度(QTcd)、NN间期标准差(SDNN)、心率震荡指标[震荡起始(TO)、震荡斜率(TS)]。
1.2.22D-STI检查方法
采用飞利浦IE33检测，配备X5-1探头(1～5 MHz)。左侧卧位，嘱患者平静呼吸，超声常规数据于对应切面测量，手动勾画左心房心内膜边界，点击按钮后系统自动追踪其余帧频，留取相关动态图，应用QLAB软件分析，计算机系统自动追踪定位，机器自动得出左心房相应节段的应变等相关数据，并计算左心房收缩期平均峰值应变率(mSRs)、左心房舒张早期平均峰值应变率(mSRe)、左心房舒张晚期平均峰值应变率(mSRa)、左心房平均峰值应变率(mSs)。方法：将心尖四腔心、两腔心分别测得的同一参数的绝对值相加除以2取其平均值。采用Simpson双平面法获取左心房最大容积/左心房最小容积(LAVmax/LAVmin)和左心房收缩前容积(LAVp)，并计算左心房总射血分数(LATEF)、左心房主动射血分数(LAAEF)、左心房被动射血分数(LAPEF)。
1.3 统计学处理
2.1 单因素分析结果
对MACE组和对照组的年龄、BMI、吸烟指数、起病至入院时间等基础指标进行统计学分析，结果显示，MACE组患者的年龄、冠脉病变支数大于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 单因素分析结果
2.2 两组患者的动态心电图指标比较
MACE组患者的动态心电图指标SDNN、TS测定值均低于对照组，TO测定值大于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者的动态心电图指标比较
2.3 两组患者的2D-STI指标比较
MACE组患者LAVmax、LAVmin、LAVp测定值均大于对照组，LAPEF、LAAEF、mSRs、mSRe、mSRa、mSs测定值低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者的2D-STI指标比较
2.4 Logistic回归模型分析结果
以AMI患者是否发生PCI作为因变量、以单因素分析具有统计学意义的年龄、冠脉病变支数、SDNN、TO、TS、LAVmax、LAVmin、LAVp、LAPEF、LAAEF、mSRs、mSRe、mSRa、mSs作为自变量，建立Logistic回归模型，结果显示：患者年龄增大、冠脉病变支数增加、LAAEF降低、mSRa降低是AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素(P<0.05)。见表4。
表4 Logistic回归模型分析结果
心血管疾病作为全球最常见疾病，据推算,2018年发病人数达2.9亿，严重威胁人类的生命健康，而AMI是其最严重的表现形式，致死、致残率极高[6,7]。AMI是由于动脉粥样硬化(AS)斑块突发破裂或糜烂，堵塞冠状动脉导致栓塞的发生，引发急性心肌缺血坏死。PCI因其微创、省时、安全且高效的优势成为手术治疗的重要手段，但手术时间、ST段或非ST段抬高、病变的血管类型、手术时机的选择等均可能造成术后MACE的发生，给患者和家属造成严重的负担[8-10]。故早期评估其术后发生MACE的危险因素并做好早期预防措施成为临床的重点。
HRV的降低通常与心力衰竭、高血压、糖尿病等患者心脏死亡率增加有关[11]，HRV是动态心电图客观记录的指标，包括SDNN、QTd、QTcd等，对判断心脏自主神经功能改变较敏感[12]。动态心电图中TO和TS作为一种心率震荡指标，可有效预测心肌梗死后患者猝死的危险，若两者均阳性，则患者猝死的危险度增加4倍[13]。本研究发现发生MACE患者SDNN、TS测定值低于未发生MACE患者，TO测定值高于MACE患者。说明临床SDNN降低可反映患者迷走神经活动受损，增加猝死、心力衰竭等MACE的发生，这与Doulalas等[14]提出当心脏电活动失去平衡，极易诱发快速室性心律失常、室颤等MACE发生的观点一致。
左室射血分数(LVEF)已被广泛认为是心肌梗死预后的主要预测指标，但临床上左室心肌失去协调运动的能力时早期被调动的是左心房，其形态及功能的变化可敏感地反映出左室舒张功能的变化，而2D-STI可通过评估左心房功能准确判断不良预后[15,16]。本研究发现发生MACE患者2D-STI指标中LAVmax、LAVmin、LAVp测定值高于未发生MACE患者，LAPEF、LAAEF、mSRs、mSRe、mSRa、mSs测定值低于未发生MACE患者。说明发生MACE患者心肌发生缺血后心肌间质细胞出现炎症浸润，使左心房被动射血功能减弱，血液残留量增多，导致左室负荷增高甚至可能发生左心房重构，最终使左心房储存(LATEF和mSRs)、管道(LAPEF和mSRe)和辅泵(LAAEF和mSRa)功能发生改变。这与Ma等[17]研究提出的左心房结构和功能改变与MACE发生关系密切的观点基本一致。
本研究对发生和未发生MACE患者一般资料、左心房参数和动态心电图指标进行单因素分析发现，结果显示MACE组患者的年龄、冠脉病变支数、左心房相关指标、动态心电图指标与对照组比较差异有统计学意义。再将AMI患者是否发生PCI作为因变量，上述差异具有统计学意义的指标作为自变量进行回归分析，结果显示年龄增大、冠脉病变支数增加、LAAEF降低、mSRa降低是AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素。闫洁等[18]通过分析184例AMI经PCI术后发生MACE的危险因素发现，年龄≥60岁、多部位梗死、病变支数≥2支是PCI术后发生MACE的危险因素，这与本研究结果基本一致，说明年龄越大患者身体机能越差，高血压、糖尿病等合并症增多，加大了PCI的难度，而冠脉病变支数增加，患者左心房参数中LAAEF和mSRa越低，左心房辅泵功能越差，病情越重，均增加了术后MACE发生概率。本研究并未发现靶血管部位、合并疾病和用药情况与患者发生MACE存在某种特殊联系，可能与研究样本量少有关。
综上所述，通过观察AMI患者PCI术前的动态心电图参数、2D-STI参数，可在一定程度上评估患者PCI术后的MACE发生风险进行早期评估，有利于患者的早期预防性治疗。
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