孙 晨，拜争刚
1.南京理工大学循证社会科学与健康研究中心（南京 210094）
2.南京理工大学社会工作硕士（MSW）教育中心（南京 210094）
3.南京理工大学公共事务学院（南京 210094）
痴呆老年人的健康状况和肢体协调能力较差，容易发生摔倒进而导致残疾，影响晚年生活质量[1]。60%～70%的痴呆患者是由阿尔茨海默病（Alzheimer"s disease，AD）引起[2]，目前尚无治愈AD的有效方法，因此研究者将研究方向调整为轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）领域，这是AD的前临床阶段。MCI是脑组织病变后引发的认知功能损坏，常表现为记忆力下降、无法专注等，是人类正常衰老和痴呆之间的一种临床阶段[3]，中度认知障碍则是处于MCI和痴呆之间的阶段。欧洲一项队列研究显示，65岁以上老年人有9.5%的概率出现MCI[4]。近十年中国老年人群MCI患病率为19%，且呈增长趋势[5]。对轻中度认知障碍老年人采取干预措施，延缓老年人痴呆进程十分必要。目前国内外针对轻中度认知障碍老年人的治疗措施主要包括游戏疗法、缅怀疗法、作业疗法、认知解离疗法、音乐疗法等非药物干预手段。有研究显示，对轻中度认知障碍老年人采用故事疗法，可以有效改善患者的认知和内外部语言表达能力，激发患者对生活的热情和积极性，抑制焦虑、烦躁的情绪，提高晚年生活整体质量。故事疗法是指通过讲述故事表达患者心中所想，抒发患者不良情绪，激发患者想象力与脑部的运转，以延缓患者认知能力衰退，其作用机制见图1。既往大多数研究通过随机对照试验探索故事疗法的有效性，主要研究方向为故事疗法对认知障碍老年人的干预效果，而非关注故事疗法本身的运用，因此活动内容的设计不够严谨、活动效果不佳，造成对轻中度认知障碍老年人身心的伤害及资源浪费。本研究系统检索故事疗法对延缓轻中度认知障碍老年人认知衰退的研究证据，依据循证的方法总结出故事疗法的最佳使用方案，旨在为轻中度认知障碍的非药物干预提供可操作性的参考意见。
图1 故事疗法作用机制Figure 1.The mechanism of story therapy
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：①研究对象为确诊的轻中度认知障碍老年人（对老年人的年龄不作具体数值界定，文献中描述研究对象为老年人即可）；
②研究内容为故事疗法相关证据，文献类型包括指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价、专家意见、随机对照试验（RCT）和准实验研究；
③发表语言为中文、英文。
排除标准：信息不全、已被更新、质量评价低的文献。
1.2 文献检索策略
以“轻度认知障碍/中度认知障碍/认知障碍/认知衰退”、“故事疗法/讲故事”为中文检索词，以“mild cognitive impairment/MCI/moderate cognitive impairment”、“story therapy/storytelling/TimeSlips/story”为英文检索词，检索UpToDate、SIGN、NZGG、Cochrane Library、 医脉通等循证资源数据库，并补充检索Embase、PubMed、中国知网、万方、维普等综合数据库中关于故事疗法延缓轻中度认知障碍老年人认知衰退的所有指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价、专家意见、随机对照试验和准实验研究等。检索时限从2010年1月1日至2022年2月25日。以PubMed为例，具体检索策略见框1。
框1 PubMed检索策略Box 1.Search strategy in PubMed
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由两名研究人员根据纳入与排除标准独立筛选文献与提取资料，并进行交叉核对，若遇分歧则通过讨论协商解决。根据不同的研究类型选择适合的文献质量评价工具，由两名研究人员独立进行评价，并交叉核对结果，若遇分歧则通过讨论或与第三名研究人员协商解决。
系统评价的方法学质量评价采用AMSTAR 2（Assessment of Multiple Systematic Reviews）工具[6]。该评价工具有16个条目，每个条目按“是”“否”“部分是”、部分条目增加“仅纳入NRSI”“仅纳入RCTs”“未进行Meta分析”进行评价。
RCT是原始研究中质量最高的证据，本研究采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心对RCT的评价工具[7]进行质量评价。该评判工具共13个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。
准实验研究对因果关系的论述强度不高，证据质量较RCT低，本研究采用2016版澳大利亚JBI循证卫生保健中心对准实验性研究的评价工具[8]进行质量评价。该评价工具共 9个条目，每个条目按“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评定。
1.4 证据质量评价
统一采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统对纳入的证据进行评价和等级划分[9]。按照不同的研究设计，依据设计的科学程度将证据等级划分为1至5级，1级为最高级别，5级是最低级别。同时根据证据的可行性、适宜性、临床意义确定证据的推荐级别，包括A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。若遇不同来源证据结论不一致的情况，则依据循证证据优先、高级别证据（Meta分析、RCT）优先、同一作者相似文献以最新发表文献优先的原则进行处理。
2.1 文献筛选流程及结果
经检索共获取文献716篇，通过阅读标题、摘要和全文，最终纳入文献16篇，其中系统评价4篇、随机对照试验9篇、准实验研究3篇。文献筛选流程（图2）和纳入文献的基本信息（表1）如下。
表1 纳入文献的基本信息Table 1.Basic characteristics of included studies
图2 文献筛选流程图Figure 2.Flow chart of literature screening
2.2 纳入文献的质量评价
2.2.1 系统评价的质量评价
共纳入4篇系统评价[19-20,22,25]，均来源于PubMed，评价结果见表2，研究设计均较为完整，整体质量较高，准予纳入。
表2 纳入系统评价的方法学质量评价Table 2.Evaluation of the methodological quality of included systematic reviews
2.2.2 随机对照试验的质量评价
共纳入9篇随机对照试验[10-12,15,17-18,21,23-24]，评价结果见表3。Subramaniam等[11]、Lin等[21]的研究设计严谨，文章质量较高，其他学者的研究设计满足基本要求，均准予纳入。
表3 纳入随机对照试验的方法学质量评价Table 3.Evaluation of the methodological quality of included randomized controlled trials
2.2.3 准实验研究的质量评价
共纳入3篇准实验研究[13-14,16]，评价结果见表4，研究设计较为完整，整体质量合格，均准予纳入。
表4 纳入准实验研究的方法学质量评价Table 4.Evaluation of the methodological quality of included quasi-experimental studies
2.3 纳入文献的证据
最终纳入的16篇文献来源于知网、万方和PubMed数据库，文献类型有系统评价、随机对照试验、准实验研究三类。通过证据提取和整合，从故事疗法类型、活动形式、场所选择、材料准备、干预时间、干预过程、注意事项、推广应用8个方面对延缓轻中度认知障碍老年人认知衰退进行了证据总结，形成了33条最佳证据，见表5。
表5 故事疗法对延缓轻中度认知障碍老年人认知衰退的最佳证据总结Table 5.Summary of the best evidence for story therapy in delaying cognitive decline in the elderly with mild to moderate cognitive impairment
续表5
故事疗法可以有效延缓轻中度认知障碍老年患者的认知能力衰退，提升其晚年生活质量，抑制焦虑、抑郁等不良情绪，减少患者激越行为，已被运用于改善轻中度认知障碍老年人的认知水平。
生活故事书是故事疗法类型之一，其可使老年认知障碍患者回忆过往、表达内心的故事，延缓患者认知障碍病情的加重[10-11]。创造性故事疗法是让患者根据引导者给予的图片发挥自身想象力，描绘一个故事，并和其他参与人员进行分享，活动的引导者接纳并回应患者所有的表达，辅助患者创造一个有内涵、有意义、有深度的故事[12]。赵珺瑜等开展的故事疗法研究，患者描述自身故事前，先将所想内容画下来，加深患者对所表达故事的思考与理解，从而更加准确地分享内容，研究结果显示，该方法并未有效改善轻度认知障碍老年人的认知水平和日常活动能力，但参与者表示很满意这些活动[16]。当数字技术被用于创作和讲述故事时，被称为数字讲故事。数字故事是用一系列静止图像和照片、音乐、视频、旁白或书面文本选择和编织在一起的3～5 min的短片，向家人、朋友、护理人员、社区成员和公众等不同受众传递信息[25]。数字讲故事有利于增强痴呆症患者的信心，加强与他人的联系，帮助患者获得目的感、沟通感，增加幸福感。
故事疗法可视具体人数情况采用团体辅导或一对一的活动形式。对于养老机构、医院老年科、痴呆病房、高干病房等有较多认知障碍患者的地方，可定期开展故事疗法小组工作；
对于居家、行动不便的认知障碍患者，可采取一对一的个案工作[13]。当运用数字讲故事方法时，最常见的形式是一对一[25]。对于其他故事疗法，目前大部分研究者建议以团体干预的方式，每组6～8人[16]，患者座位按照半圆形排列，活动引导者位于圆心。通常选择通行方便、光线充足、温度适宜、安静无打扰的活动室作为活动开展的场地[23]，并配有洗手间和茶水间[16]，每次活动在固定的活动室[18]，无特殊情况不更换。
故事疗法所需材料包括活动所用图片、白纸、彩色铅笔或水彩笔、工作人员和参与者的胸牌等[16]，若是小组工作，需另配话筒和移动黑（白）板[12]，黑（白）板或纸的尺寸应较大，保证活动引导者和参与者可看清上面的内容。活动图片选择原则包括：①图片可来自杂志、书籍或媒体平台，需有故事情节，方便老年患者发挥想象力；
②图片构成要素不应太繁杂；
③图片彩色、黑白兼可，但要高清且大[13]。沈银萍等建议选择中国情绪图片系统中的图片,该系统的图片具有东方特色，轻中度认知障碍老年患者在受情绪图片刺激后，唤醒度和优势度普遍高于常模[24]。
大部分研究者建议活动时间为每周1～2次，每次40～60 min。Lin等将每节活动设计为90 min，包括60 min的艺术创作和30 min的讲故事[21]。王连艳等发现连续生活故事书干预12周，效果优于8周[10]。Emma等根据现已发表的证据发现，进行4个月或更长时间的集体治疗有利于改善患者认知、记忆和执行功能[22]。在活动开展过程中建议对参与者进行定向力训练，可让其多次自我介绍、佩戴写有名字的胸牌[13]。干预时，要给予参与者轻松的感觉，引导他们互动和分享感受，搭建相互信任的友好关系；
支持参与者进行开放创造的表达，注意观察参与者情绪变化，让老年人在活动中获得归属感和成就感[13]。沈志梅等建议邀请老年人家属一起参加活动，消除老年人的紧张及陌生感[23]。
故事疗法以故事为引导，强调干预的接纳性和无批判性，引导者和参与者不对老年人表达的故事作评价[13]，激励老人迸发想象力和创造力，发挥自己的价值，从整体上提升老年人对自我生活状态的满意度。轻中度认知障碍老人在描述故事时往往会出现很多与现实情况不匹配的情节，干预者此时只需耐心倾听，不与参与者争辩[14]，不打扰参与者创作故事的过程[16]。活动开展前需清楚每位老年人的基本信息，如家庭地址、文化程度、性格特征、兴趣爱好等，并评估老年人的健康状况，活动过程中需注意每位老年人的身体和精神状态。老年人在表达时可能会有短暂记忆混乱等状况发生，可安排状态较好的老人帮助回忆，引导氛围，保持活动的流畅。应制定规则保障故事疗法的完整开展[16]，如按时参加活动、不得嘲笑他人的故事等。研究者建议将故事疗法在我国社区、养老机构、医院相关病区进行推广[13]，提升我国社区居家养老以及养老机构、医院相关病区的服务水准。
本研究总结了目前关于故事疗法对延缓轻中度认知障碍老年人认知衰退的最佳证据，为社区居家养老、养老机构、医院相关病区护理老年轻中度认知障碍患者提供了理论和实践支持。对开展故事疗法的基础条件进行描述，避免操作者在实施故事疗法的过程中由于设计不合理等情况出现活动效果不佳的现象，同时避免对资源的浪费。故事疗法为轻中度认知障碍老年患者及其照顾者开辟了一条新的沟通途径，有利于促进双方交流。在使用故事疗法时，不管是团体辅导还是一对一治疗，都能在开展过程中寻到社会工作的踪迹，即小组工作和个案工作，说明延缓轻中度认知障碍患者的实施方不一定是医护人员，社工的小组工作和个案工作技巧也可以应用于此，现代化的服务是跨团队、多学科的，医院、养老院等相关场所应适当引入社会工作者。
值得注意的是，本研究纳入的中文文献较多，并在认真考量后纳入了两篇研究生论文，且纳入的随机对照试验及准实验研究的证据水平较低，可能存在一定偏倚，相关人员在运用故事疗法时需考虑患者实际状况及其他影响因素。
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