龚喜 赵峰 虞鹤鸣
摘要：通过跟师虞鹤鸣教授学习，总结虞鹤鸣教授治疗郁病的临证经验。虞鹤鸣教授认为郁病主要病机为肝郁脾虚、心神失养。郁病之治，当疏肝解郁，养心安神，临证应用逍遥散加味方加减，并强调心理治疗。总结逍遥散加味方治疗肝郁脾虚型郁证的诊治思路，以促进该方在临床中的应用.
关键词：虞鹤鸣；
郁证；
逍遥散
中图分类号：R749.4+1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0001-03
抑郁症又称抑郁障碍，是心境障碍的主要类型，主要临床特征是以显著而持久的心境低落。世界卫生组织估计全世界郁证患者为3.22亿人；
中国抑郁症患者已经超过 3 000 多万，且发病率呈逐年上升趋势［1］。该病病程长，迁延难愈，且易复发，对患者的心理及经济都存在一定的影响。目前，抑郁症的治疗主要是抑制单胺类神经递质降解或再摄取的抗抑郁药作为首选治疗，但仅能在一定程度上缓解临床症状，易出现不良反应。在中医中药上寻求更安全更有效的治法已成为目前研究的重点。
虞鹤鸣老师系南京中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，南京市名中医，南京中医药大学首届名医，南京市第四批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医药防治脑病的临床、科研、教学工作40余年，在精神情志类疾病的治疗方面具有丰富经验，尤其在郁证的治疗方面有独到见解。笔者有幸跟随其临证学习，受益匪浅，现将其治疗郁证经验介绍如下。
1郁证病机，肝郁脾虚，心神失养
传统医学中没有“抑郁症”病名。《黄帝内经》中提出“五郁论”和“情志致郁”，是对抑郁最早的认识。《金匮要略》根据其症状，病程阶段不同提出了百合病、脏躁、梅核气3种情志疾病，并用百合地黄汤、甘麦大枣汤、半夏厚朴汤，运用养阴清热、甘润养心、开郁化痰治疗。魏晋时期，陈无择在《三因极一病证方论》中提出“七情致病”理论。金元时期张从正、朱丹溪等医家认为情志不畅阻碍人体气机，导致气血郁滞引发多种疾病；
病因病机方面，隋巢氏在《诸病源候论·气病诸候·结气候》明确指出忧思会导致气机郁结：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内［2］”。明代《景岳全书》中提出情志之郁，则总由乎心，并将郁证分为怒郁、思郁、忧郁分别论治。清代《类证治裁·郁症》曰：“七情内起之郁，始而伤气，即必及血，终乃成劳”。由此可见郁证核心病位在肝，但与心、脾两脏密切相关，气郁、气虚为其基本病机，以虚实夹杂证多见，肝郁脾虚为郁证的主要证候和病机关键［3］。
虞鹤鸣教授认为情感活动虽分属于五脏，但心起主导统帅作用。首先，“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，七情皆由心出，心主神明，統帅着人的精神、意识、思维活动，并且张景岳在《类经》中指出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”另一方面，“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失。”《灵枢》：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”情志过极可伤心。七情皆由心出，而抑郁症的发病正是因七情所伤而起，若某一情志郁而不得抒发，然后引起肝气郁结，脾失健运，导致脏腑气血失和，而诸症出现。因此，虞老师结合古代医家论述，指出郁病起于肝郁，认为郁病发生以肝郁脾虚，心神失养为主，血瘀、痰结、食滞、湿停等是其病理基础。
2郁证之治，疏肝健脾，调和营卫
虞老师认为逍遥散切中郁证的基本病机，临证治疗本病多以逍遥散为基础方化裁治疗郁证为肝郁脾虚者确有疗效。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》卷九，药物组成为：甘草（微炙赤）半两，当归（去苗.微炒）、茯苓（去皮.白者）、芍药（白）、白术、柴胡（去苗），各1两。服用时加“烧生姜一块切破，薄荷少许。方中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以条达，为君药。白芍酸苦微寒，养血敏阴，柔肝缓急；
当归甘辛苦温，养血和血，且其味辛，乃血中气药；
归、芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和而肝气柔，共为臣药。肝病易传脾，木郁则土衰，故以白术、茯苓、甘草健脾益气，实土以抑木乘，且使营血生化有源，共为佐药。方中加薄荷少许，疏散郁遏之气，透达肝经郁热；
烧生姜降逆和中，且能辛散达郁，亦为佐药。柴胡为肝经引经药，甘草调和诸药，均兼使药之用。
虞鹤鸣教授在逍遥散的基础上加入了酸枣仁、远志，发展出逍遥散加味方，在临床中取得了一定疗效。酸枣仁味甘、酸，性平，可补益心脾，养血安神。《药鉴》“酸枣仁”：能安和五脏，大补心脾。“远志，味苦，气温。《本草新编》言其“安心气，定神益智，多服强记，亦能止梦遗，乃心经之药，凡心经虚病俱可治之，然尤不止治心也。“肝脾得补、阴血得充、诸症得以缓解，临床上根据不同患者不同症状进行加减用药。远志主要化学成分为皂苷类、酮类等，具有抗抑郁、改善认知障碍等作用［4］。现代药理学证实：酸枣仁可镇静、催眠、抗抑郁、改善记忆等，在临床上广泛用于治疗抑郁、失眠等精神类疾病［5-6］并且酸枣仁中的总黄酮具有较明显的抗抑郁作用［7］。以上诸药共用，在原方的疏肝解郁的基础上同时兼顾以健脾、活血，养心安神。
3辨证论治，随证加减
师常言“要将病症与方药相结合”，结合疾病的不同特点，根据病证的不同，加不同的药物增强疗效。
行医地处六朝古都南京，受孟河医派丁甘仁的影响，用药崇尚“醇正和缓”，丁甘仁认为“和”无猛峻之剂，“缓”则无急切之功。虞鹤鸣教授在临床中常应用如郁金、配合玫瑰花、合欢花等药物，增强疏解肝郁的功效，促进神魂安定。
肝郁日久化热时，患者出现烦躁易怒，头痛目赤，胁痛乳胀，月经不调，潮热盗汗，少腹作痛，大便秘结，小便涩痛等症状时，加入牡丹皮、黑栀子。《本草新编》云：“牡丹皮味辛、苦，气微寒…可症坚，定神志，更善调经”，《证类本草》言栀子可“”主五内邪气，胃中热气“，且能疗目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷”
若出现吞酸吐苦，口燥咽干，舌红少津时，是郁证患者日久郁热伤阴，加入沙参麦冬滋阴养血。根据脏腑制化关系，滋阴药物具有滋水涵木的功效。《本草新编》言沙参能“滋肺气，乃上焦宁谧，而中、下二焦安有乱动之理。沙参又能通肝气，肝气通，乃中、下二焦之气又通。下气既通，岂有逆之犯之变哉。此上焦又安其位，无浮动之病也。”而麦冬，在《药鉴》记载其为阳中微阴之药：“阳乃肺药，微阴去肺中之伏火，火去则肺金生，金生则烦渴止，而心亦清矣，心清而神亦保安矣。”
如有胁肋疼痛，则是久病入络，此时需在逍遥散加味方中加入活血化瘀之品，如桃仁、红花、丹参，或加入桃红四物汤，养血活血。
失眠较重者，予以煅龙骨、煅牡蛎重镇安神、脾虚重者运用党参、薏苡仁健脾益气，思虑过重者加郁金、合欢花，心烦甚者加小麦补心养肝，黄芩清心泻火。
4典型病案
案例1：患者周某，女，21岁，2020年8月24日初诊。因情绪焦虑伴头痛4月余就诊。2020年初在加拿大留学，因疫情及学业压力出现情绪焦虑，头痛，善太息，食欲不佳，反酸嗳气，偶有胃痛，予口服护胃药后未见明显好转，伴有腹痛，入睡困难，多梦，惊醒，次日晨起疲乏，后回国后至外院就诊，予口服中药及舍曲林后出现眩晕，自行停药。月经周期不规律，28天～3月不等，有血块，纳食不佳，大便偏干，小便调。面色少华，形体偏瘦。舌质暗，舌苔薄白，脉弦。中医诊断为郁证肝郁脾虚证予以疏肝理气，补血健脾，方用逍遥散加减，具体方药如下：柴胡6 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草3 g，薄荷3 g，生姜3 g，远志10 g，酸枣仁20 g，丹参10 g，郁金10 g，合欢皮10 g，麸炒枳壳6 g，陈皮6 g，连翘10 g，黄连6 g，三七10 g，浮小麦30 g，共21剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。
二诊：服药3周后，情绪较前平稳，但入睡仍困难，夜间惊醒，次日晨起后感头昏乏力不适，时有反酸不适，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。处理：守方继服，原方加炒海螵蛸20 g，21 剂，服法同前。
后随访至2021年2月患者头痛、睡眠、情绪焦虑均明显好转。嘱其调畅情志，适当运动，不适随诊。
按：该患者以“情绪焦虑伴头痛4月余”为主诉，诊为抑郁症患者。属中医学“郁证”肝郁脾虚范畴。该案选用逍遥散加味为主方疏肝健脾，养心安神；
患者因留学压力大，心情不畅而致郁。思虑过度，思则气结，出现肝郁，肝郁日久化火，反酸噯气正是木旺乘土的表现。患者夜寐欠佳，加入丹参养血安神。合欢皮、郁金疏肝解郁；
患者腹痛，恐为肝郁气滞日久不通则痛，加入行气之枳壳、陈皮；
肝郁血虚日久生热化火，予连翘黄连泻火除烦，并导热下行；
患者月经不规律，加入养血调经之丹参，三七；
浮小麦固护脾胃，“土厚则木荣”。二诊时患者头痛症状好转，但仍有反酸的症状，因此加入炒海螵蛸，制酸。诸药合用，切中病机，症状逐渐改善。
5小结
近年来，中医药治疗方面的临床郁证研究取得了一定的进展，日益得到人们的重视。逍遥散在治疗郁证上可以达到疏肝解郁、养血健脾的功效，使木郁达之，脾虚得复，血弱得养，由此达到祛除疾病的效果，对郁证肝郁脾虚血弱症患者尤为适宜。以逍遥散加味方为例，随着逍遥散及其类方在临床方面更加深入的应用，相信会推动更多名医运用经典名方、并结合自己的临证经验，达到推陈出新的效果，促进中医药发展与时俱进。
参考文献：
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（收稿日期：2022-09-01）
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