张 垒,马 俊,王松松,苗同林,肖志强,单长岭
(济宁医学院附属金乡医院胃肠外科,山东 济宁,272200)
吻合口漏是直肠癌手术后的常见并发症,一旦发生吻合口漏不仅处理困难、治疗时间长、费用高,严重时可危及患者生命,且极易引起医疗纠纷。预防直肠癌手术后吻合口漏的方法较多,以横结肠或末段回肠造口为主,造口相关并发症的病例约占17.3%,需再次进行还纳手术,不仅给患者造成经济及身体负担,还会面临终生携带造口的可能[1]。在腹腔镜直肠前切除术中,双吻合技术形成的两个交角(狗耳朵区)是吻合口漏的高发部位[2],因而如何处理该部位成为胃肠外科医生研究的热点。本研究应用改良双吻合术处理两个“狗耳朵区”取得了良好的临床效果,现将体会报道如下。
1.1 临床资料 选取2018年2月至2022年10月我科收治的126例行腹腔镜直肠前切除术的患者作为研究对象。根据直肠、结肠吻合方式分为改良双吻合术组(观察组,n=61)与传统双吻合术组(对照组,n=65)。本研究经我院伦理委员会审批通过,患者均签署知情同意书。入组标准：(1)限期手术;(2)病理确诊为直肠癌;(3)术前检查无远处转移及侵犯周围器官;(4)行R0切除。排除标准：(1)术前行放化疗;(2)急诊手术;(3)伴发其他恶性肿瘤及严重心脑血管疾病。
1.2 手术方法 常规5孔法施术[3],遵循肿瘤根治原则,于肿瘤下缘2 cm处离断远端直肠,延长左下腹Trocar孔,斜行切开至5 cm,沿此切口取出标本,肿瘤近端10～15 cm处荷包钳钳夹离断乙状结肠,去除标本,断端置入抵钉座并送回盆腔,扩肛后经肛门置入32号管状吻合器,备行乙状结肠-直肠端端吻合。观察组：管状吻合器中心杆旋出时,使一侧“狗耳朵区”位于吻合器激发线圈内,将吻合器中心杆插入抵钉座,旋紧吻合器,激发完成吻合后,用3-0可吸收缝线于另一“狗耳朵区”交叉点行浆肌层8字缝合加固(图1)。对照组：管状吻合器中心杆经远端直肠旋出,将吻合器中心杆插入抵钉座,旋紧吻合器,激发完成吻合,吻合后留有双侧“狗耳朵区”,不予加固缝合。常规放置肛管至吻合口以上。
图1 手术步骤(A：协助牵拉暴露,使吻合“狗耳朵区”位于吻合器激发线圈内;B：旋出管状吻合器中心杆;C：管状吻合器进行吻合;D：“狗耳朵区”的交叉点行浆肌层“8”字缝合加固;E：缝合后;F：观察“甜甜圈”的完整性)
1.3 术后随访 采用门诊与电话随访相结合的方式,了解患者术后情况。随访截至2022年10月。
1.4 观察指标 一般情况及病理资料：包括性别、年龄、体重指数、合并疾病、肿瘤大小、肿瘤下缘距肛缘距离、病理分期等。术中情况：包括吻合方式、手术时间、术中出血量;术后情况：肛门排气时间、术后进流质饮食时间;术后并发症：吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、吻合口狭窄。吻合口漏诊断标准[4]：A级：无临床症状,无需治疗;B级：有腹痛、发热等临床症状,需保守治疗;C级：在B级漏的基础上,需再次手术治疗。
两组患者临床资料及病理资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。两组均顺利完成手术,手术时间、术中出血量、术后排气时间、饮食时间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。观察组术后2例出现吻合口漏,1例B级漏,1例C级漏;对照组发生9例,5例B级漏,4例C级漏;两组吻合漏发生率差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后吻合口出血、腹腔感染、肠梗阻、切口感染、吻合口狭窄情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表1 两组患者临床资料的比较
表2 两组患者术中、术后情况的比较
表3 两组患者并发症发生率的比较[n(%)]
直肠癌手术的安全性是结直肠外科领域关注的焦点,随着手术技巧、器械的进步及双吻合技术的广泛应用,直肠癌保肛率逐渐上升,但吻合口漏的发生不可避免,吻合口漏是直肠癌术后最为严重的并发症之一,发生率为2.4%～24%,病死率高达26%,不仅影响患者恢复及肛门括约肌功能,还会导致局部复发从而影响预后[4-5],因此预防吻合口漏的发生是提高直肠癌手术安全性的关键。
直肠癌术后吻合口漏发生的主要原因包括全身因素与局部因素,其中全身因素包括男性、骨盆狭小、吸烟、喝酒、肥胖、肿瘤大小、糖尿病等合并症,局部因素主要是吻合口血供情况、吻合口张力、吻合技术、肠腔内压力[4]。因此,吻合口漏的防治应贯穿整个围手术期,首先改善患者全身状况,减少自身不利因素。局部因素的预防主要包括：(1)保留左结肠动脉,确保吻合口血供[6];(2)超声刀裸化直肠系膜时,避免灼伤直肠壁;离断直肠时,周围系膜应充分裸化,直线切割闭合器需垂直直肠纵轴;(3)减少直线切割闭合器的数量,因为使用≥3枚时,吻合口漏的发生风险将提高1.42倍[4],且55%的吻合口漏发生在使用数量≥3枚的患者中[7];(4)吻合时应降低吻合口张力,必要时游离结肠脾区,达到精准吻合,避免吻合后出现结肠“悬空架桥”[8];(5)对吻合口或“狗耳朵区”进行加固缝合[9-10];(6)放置肛管,降低肠腔内压力。总之,保证吻合口血供,降低吻合口压力及精细的术中操作是预防直肠癌术后吻合口漏发生的关键。
1980年Knight等[11]首次报道了双吻合器技术在直肠癌根治术中的应用,使用线性吻合器横断直肠,管状吻合器在乙状结肠与直肠残端吻合时导致了“狗耳朵区”的形成。“狗耳朵区”是吻合口的薄弱区,容易发生炎性水肿,成为吻合口漏发生的危险区。Roumen等[12]在动物猪的实验中发现,双吻合术后吻合口的破裂压力明显低于单吻合术,且42%的破裂发生在“狗耳朵区”。为降低双吻合术后吻合口漏的发生,国内外学者改良了多种双吻合技术来消除“狗耳朵”,Chen等[13]、汪朝晖等[14]均采用类“荷包”的方法,两角各缝合一针,并在中心杆上打结,使两个“狗耳朵”位于吻合圈的内侧,吻合后消除双侧“狗耳朵”,患者均未发生吻合口漏。张亮等[2]利用肛门镜经肛门刺入自制的套线穿刺器,将直肠断端双残角拉入吻合器激发线圈内,端角内陷式吻合成功消除双侧“狗耳朵”,18例直肠癌患者均未发生吻合口漏。此外,Lee等[15]报道62例左半结肠癌与直肠癌吻合术,消除单侧“狗耳朵”的患者同样均未发生吻合口漏。因此,腹腔镜直肠前切除术中行双吻合技术消除双侧或单侧“狗耳朵”均可降低吻合口漏的发生风险。
“狗耳朵区”或吻合口的加固缝合同样可有效降低吻合口漏的发生风险。使用倒刺缝线连续缝合吻合口,包括缝合“狗耳朵区”及吻合口后方的系膜,可防止A级、B级吻合口漏的发生[16]。Yi等[17]的研究发现,与不加固缝合相比,加固缝合双侧“狗耳朵区”可降低吻合口漏发生率(2.02%vs.8.22%,P=0.040)。一项前瞻性随机对照研究显示,加固缝合双侧“狗耳朵区”组的吻合口漏发生率低于不加固缝合组(3.4% vs. 11.6%,P=0.008),且不加固缝合是吻合口漏发生的独立危险因素(OR=2.75,95%CI：1.72～5.48,P=0.014)[10]。此外,加固缝合“狗耳朵区”不仅可降低吻合口漏发生率,同样可减轻吻合口漏的严重程度[18-19]。吻合口周围缝合加固的方式较多,因此,除注意术中操作及吻合技术,需要我们探索新的吻合口加固方式以减少吻合口漏的发生。
腹腔镜下双吻合术消除双侧“狗耳朵”时,肠壁或多或少有些厚度不均,端角内陷式吻合需要特殊的自制设备,且有损伤肠壁的可能,在腹腔镜下操作存在一定困难。吻合口的浆膜覆盖可减少吻合口漏的发生,吻合口是以胶原纤维的形式愈合的,胶原纤维的产生主要位于黏膜下层[15],仅加固缝合浆肌层即可,不破坏黏膜下层的组织,利于愈合,而且“狗耳朵区”的薄弱区主要位于圆形吻合线与直线闭合线的交叉点,而不是整个“狗耳朵区”,腹腔镜下缝合此区域还是容易掌握的。基于以上因素,我们开展了改良双吻合术消除一侧的“狗耳朵”加另一侧“狗耳朵区”交叉点的加固缝合术。本研究中,观察组共发生2例吻合口漏,与报道的吻合口连续缝合与双侧“狗耳朵区”加固缝合的2.02%～7.7%相符[9-10,16-19],1例B级漏患者予以腹腔冲洗引流,1例C级漏患者予以末端回肠造口术,3个月后造口还纳,均治愈出院。改良双吻合术可有效减少吻合口漏的发生,分析其原因为缝合后增加了吻合口薄弱区的厚度,同时加强了吻合口强度,吻合口张力均匀分布在整个圆形吻合钉上,从而消除了“狗耳朵”带来的风险。但吻合口漏发生率高于以上报道的消除双侧“狗耳朵”的发生率,考虑与本研究纳入的患者肿瘤距肛缘位置较以上报道低有关,肿瘤距肛缘距离是吻合口漏发生的危险因素已取得共识[4]。此外,本研究发现,观察组仅缝合加固一针,避免了缝合整个吻合口或包埋整个“狗耳朵”区从而引起吻合口狭窄。手术时间、术中出血量及中转开腹率是判断手术难易程度的重要指标[20]。本研究中,两组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义,无中转开腹。由此可见,观察组未增加手术难度,腹腔镜下操作技术会随着手术例数的增加而得到提升,从而不会增加手术时间与术中出血量。此外,观察组也未增加其他并发症发生率,表明此技术安全、可靠。
通过临床实践,我们认为应注意以下几点：(1)管状吻合器中心杆旋出时,应协助牵拉暴露,使“狗耳朵区”位于吻合器激发线圈内。(2)如使用两枚切割闭合器钉仓,管状吻合器中心杆应从两次切割线交汇处旋出,必要时缝合加固双侧“狗耳朵区”。(3)吻合器旋紧后至少保持15 s再激发,激发时避免触碰吻合器杆后端的旋钮,并且需观察“甜甜圈”的完整性。(4)如吻合口有出血,应全层加固缝合。(5)常规放置盆腔引流管,以降低细菌感染发生率,细菌感染会影响胶原纤维蛋白的合成,从而影响吻合口的愈合[21]。(6)“狗耳朵区”的加固缝合难度与吻合口位置密切相关,位置较高可直接缝合;位置较低,应由助手将肛门顶起,使吻合口上移,但不能强行缝合,有撕裂吻合口的可能。(7)加固缝合后进行充气实验,如有漏气则行预防性造口术。
本研究亦存在一定不足：(1)研究为回顾性单中心研究,未单独计算吻合及加固缝合所用时间;(2)未常规进行造影检查,忽略了A级吻合口漏;(3)样本量较少,后续研究中应加大样本量,减少样本偏徛,为临床提供更加可靠的依据。
综上所述,直肠癌双吻合术消除一侧的“狗耳朵”加另一侧“狗耳朵区”交叉点的加固缝合可有效减少吻合口漏的发生,并且“狗耳朵区”交叉点的加固缝合可简化腹腔镜下缝合过程,是简单、有效的加固方法,具有较好的临床推广价值。
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